Service de gestion

Grâce à la plateforme Segic, les clients ont l’occasion de gérer eux-mêmes un ou plusieurs régimes collectifs de façon pratique et innovante. Pour cela, des ressources humaines internes doivent être mobilisées pour l’administration du régime, l’adjudication ainsi que le traitement des paiements. L’avantage d’utiliser les services gérés de Segic est de vous dégager de cette contrainte et de vous assurer un haut niveau de performances dans la livraison des services en santé auprès de vos membres. Notre équipe de spécialistes vous permet d’optimiser la gestion de votre programme d’assurance collective. Nos services gérés sont composés de deux volets distincts :

Administration du ou des régimes

Notre service d’administration s’adresse principalement au monde syndical. Pour les ententes et la gestion financières, nous travaillons en étroite collaboration avec nos partenaires clients, courtiers et actuaires. En travaillant avec notre organisation, vous aurez accès au soutien d’une équipe dévouée, à l’écoute de vos besoins, ainsi qu’à une plateforme technologique conçue pour faciliter toutes les transactions liées à l’administration de votre régime. Avec notre concept unique et innovateur, vous n’aurez qu’un seul interlocuteur pour la gestion et l’administration de votre régime et bénéficierez ainsi d’un service très personnalisé.

Les points clés de nos services sont :

  • La gestion des participants : adhésion, modification et terminaison
  • Les rapports démographiques et autres rapports, selon les besoins
  • Les statistiques sur l’utilisation du portail par les participants
  • Les campagnes de réadhésion annuelle et la certification étudiante
  • La facturation des primes
  • La facturation multi-assureurs
  • Les rapports de déductions à la source
  • Les indicateurs de performance
  • La stratégie de communication (communiqués, formulaires, documents et guides)
  • Le service à la clientèle
  • La propriété des données démographiques

Adjudication et traitement des réclamations

Notre équipe est composée de ressources aguerries qui possèdent l’expertise et l’expérience requises dans le traitement des réclamations, qu’il s’agisse de produits pharmaceutiques, de soins médicaux ou de soins dentaires.

Les points clés de nos services sont :

  • L’adjudication des réclamations selon les règles de gestion établies par votre régime
  • Le traitement rapide et efficace des réclamations pour le remboursement de médicaments, de soins de santé et de soins dentaires
  • La transmission en direct des réclamations pour le remboursement de produits pharmaceutiques et de soins dentaires
  • La transmission simplifiée des réclamations papier via notre portail mobile
  • Le processus de traitement en grande partie automatisé afin de minimiser les erreurs humaines
  • La gestion par préautorisation des demandes de remboursement liées aux médicaments d’exception ou aux services de soins de santé sous prescription médicale
  • Le service de prévention de la fraude

Nous pouvons également compter sur des experts dans leur domaine pour l’analyse de cas plus complexes :

Pharmacien-conseil

Le rôle de notre pharmacien-conseil est d’apporter une perspective différente afin d’évaluer la pertinence, l’efficacité et la sécurité des médicaments prescrits par un professionnel de la santé. Pour ce faire, il valide les éléments tels

  • La durée du traitement
  • Le suivi médical prévu au dossier
  • Le choix du traitement retenu
  • La transmission des informations pertinentes au patient concernant son traitement, ainsi que toutes les options possibles

Le pharmacien-conseil se base sur des données scientifiques et cliniques pour évaluer chaque cas et élaborer le plan de couverture des médicaments.

Il collabore avec notre équipe pour déterminer les listes de médicaments admissibles au remboursement. Une analyse coûts-avantages appuie ses décisions.

Le pharmacien-conseil participe aussi au processus d’audit de Segic afin de vérifier que le remboursement des médicaments admissibles et les honoraires facturés par les pharmaciens sont justes et raisonnables.

Chirurgien-dentiste-conseil

Son rôle est de s’assurer que les soins prodigués à un patient sont médicalement nécessaires, conformément aux règles de déontologie de la profession. Il vérifie aussi que les coûts soumis pour ces soins respectent les normes de tarification établies par chacune des associations dentaires à travers le pays.

Dans le cadre de son travail, il communique directement avec les professionnels des cabinets dentaires lorsqu’il le juge nécessaire afin d’obtenir plus de renseignements comme les radiographies ou toutes autres informations pertinentes pour l’analyse du dossier. Dans le cas d’un contrat d’assurance prévoyant une clause de traitement alternatif, il s’assure d’autoriser le remboursement en fonction du traitement adéquat le moins cher.

Il a plein pouvoir de refuser le remboursement de soins jugés non essentiels du point de vue de l’assurance tout en attestant que les remboursements acceptés ne dépassent pas la limite des frais raisonnables établie par les contrats d’assurance.

En cas de doute, il peut également être consulté en tant qu’expert dans la détection d’une fraude.

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